L’homme qui valait 3 milliards - 31/01/18

Nous rapportons la situation exceptionnelle d’un patient de 60 ans souffrant d’urticaire chronique et d’asthme depuis 1987, traité initialement par de fortes doses de corticoïdes par voie générale, actuellement sous double immunothérapie par omalizumab et mepolizumab. L’introduction initiale de mepolizumab en monothérapie après dix années de traitement par omalizumab, devant un asthme de nouveau non contrôlé, a conduit à un meilleur contrôle de ce dernier avec une réduction de la fréquence des exacerbations et un sevrage de la corticothérapie systémique. En revanche, ce patient a présenté de multiples réactions anaphylactiques à l’arrêt de l’omalizumab, incluant notamment deux chocs anaphylactiques, sans facteurs déclenchants identifiés. Nous avons collégialement décidé de réintroduire l’omalizumab, cela en association au mepolizumab en place. De façon intéressante, ce patient présente une symptomatologie relativement tranchée selon deux axes. Premièrement, il semble exister une certaine dépendance des IgE pour les manifestations urticariennes car il est bon répondeur à l’omalizumab sur ce point, d’autant que ces manifestations sont réapparues pendant le sevrage de ce médicament. Deuxièmement, il existe une certaine liaison entre l’hyperéosinophilie, sa corticodépendance et ses manifestations bronchiques et rhinosinusiennes. Bien sûr, ces éléments sont purement cliniques et donc sujets à discussion notamment sur la subjectivité des symptômes, leur faible spécificité, une évolution très longue et une certaine difficulté à établir une distinction clinique claire entre les deux. Le risque vital et les effets secondaires inacceptables de la corticothérapie systémique qu’il présentait nous ont poussé à proposer ce type de prise en charge exceptionnelle mais soulève tout de même un point jusqu’ici non abordé, ce type de patient correspondant aux deux libellés d’AMM avec l’omalizumab étant approuvé dans l’urticaire chronique résistant au traitement de fond conventionnel. Depuis le jour ou nous avons introduit l’omalizumab en association au mepolizumab, le patient n’a plus présenté de réaction anaphylactique et son asthme est resté sous contrôle. L’avenir nous dira si de tels coûts sont acceptables dans ces situations ou si ce patient restera l’homme qui valait « 3 milliards ».